SCHEDA DI CONSULENZA GINECOLOGICA
Rispondete ai quesiti qui di seguito elencati, tenendo conto che la consulenza sarà tanto più attendibile quanto più accuratamente compilerete il questionario.
La risposta vi sarà recapitata per posta elettronica nel tempo massimo di una settimana. Se preferite una risposta telefonica chiamate al numero 0832/303937 per prenotarla.
A norma della legge 675/96 si garantisce la riservatezza dei dati che verranno comunicati.

Cognome e nome:

Età:
Città di residenza:
E-mail*:
Telefono:
Vi sono malattie gravi o ereditarie nei genitori
o in parenti di primo grado? (S/N):
Se sì, quali?
Assume abitualmente
dei farmaci?(S/N):
Se sì, quali?
Che tipo di lavoro svolge?
Ha avuto gravi malattie
alla nascita, nell'infanzia
o nell'età adulta? (S/N):
Se sì, quali?
Attualmente soffre
di qualche malattia? (S/N):
Se sì, quali?
È mai stata operata? (S/N):
Se sì, che interventi ha subito e quando?
A che età ha avuto
la prima mestruazione?
I cicli ora sono regolari per ritmo, durata e quantità? (S/N):
Se no, sono:
Quantità:
Ritmo
La durata è di giorni
Ha avuto precedenti malattie o infezioni ginecologiche
(che hanno interessato l'utero e/o le ovaie)? (S/N)
Se sì, quali?
Da quanti anni
cerca una gravidanza?
Ha avuto precedenti gravidanze
con lo stesso partner? (S/N)
o con altro partner? (S/N)
Ha effettuato precedenti
trattamenti di fecondazione assistita? (S/N)
Se sì, li elenchi

 

INDAGINI GINECOLOGICHE
(EVENTUALI REFERTI È PREFERIBILE CHE SIANO
RIPORTATI INTEGRALMENTE)

 
- VISITA GINECOLOGICA
- ECOGRAFIA PELVICA
ADDOMINALE E TRANS-VAGINALE
- FLUSSIMETRIA PELVICA (UTERO-OVARICA FOLLICOLARE)
- TAMPONE CERVICO-VAGINALE
- POST COITAL TEST
- TEMPERATURA BASALE
- MONITORAGGIO OVULAZIONE (ECOGRAFICO,
ORMONALE)
- ISTEROSALPINGOGRAFIA
- ISTEROSCOPIA
- LAPAROSCOPIA

-SALPINGOCROMOSCOPIA

- FALLOPPIOSCOPIA
- DOSAGGI ORMONALI
IN PARTICOLARE 1^ metà
del ciclo
(fase follicolare)		 metà
del ciclo
(fase ovulatore)
 24° giorno
del ciclo
(fase luteale)
FSH
LH
E2
PRL
P
ALTRI ESAMI
Compilata appositamente la scheda, può ora specificare il suo quesito (dettagliare la domanda il più possibile)



Preferisce avere la risposta per


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Attenzione!!! Ricordiamo che per una risposta corretta e completa è necessario consultare anche l'andrologo.