Consulenza andrologica
SCHEDA DI CONSULENZA ANDROLOGICA
Rispondete ai quesiti qui di seguito elencati, tenendo conto che la consulenza sarà tanto più attendibile quanto più accuratamente compilerete il questionario.
La risposta vi sarà recapitata per posta elettronica nel tempo massimo di una settimana. Se preferite una risposta telefonica chiamate al numero 0832/303937 per prenotarla.
A norma della legge 675/96 si garantisce la riservatezza dei dati che verranno comunicati.
Cognome e nome
Età:
Città di residenza:
E-mail *:
Telefono:
Vi sono malattie gravi o ereditarie nei genitori
o in parenti di primo grado? (S/N):
Se sì, quali?
Assume abitualmente
dei farmaci (S/N):
Se sì, quali?
Il suo lavoro la espone a sostanze tossiche o nocive? (S/N):
Ha subito qualche
intervento chirurgico all'apparato genitale? (S/N):
Se ha subito qualche intervento di cosa si trattava e quando è stato operato?
Attualmente soffre di qualche malattia? (S/N)
Se sì, di quale malattia soffre?
Ha avuto in passato malattie o infezioni all'apparato genitale? (S/N):
Di quali malattie o infezioni si trattava?
Da quanti anni cerca una gravidanza?
Ha avuto precedenti gravidanze con lo stesso partner? (S/N):
o con altro partner? (S/N):

 

INDAGINI ANDROLOGICHE
(EVENTUALI REFERTI È PREFERIBILE CHE SIANO
RIPORTATI INTEGRALMENTE)

 
- VISITA ANDROLOGICA
- ECO-DOPPLER
APPARATO GENITALE
- ESAMI COLTURALI
(TAMPONE URETRALE,
SPERMIO COLTURA,
DEL SECRETO PROSTATICO)
- SPERMIOGRAMMA:

VOLUME EIACULATO

ml
CONCENTRAZIONE SPERMATOZOI
milioni/ml
MOTILITÀ
SPERMATOZOI
TOTALE
 % (a 60') (a 120')
MOTILITÀ
SPERMATOZOI RAPIDAMENTE
PROGRESSIVA
 % (a 60') (a 120')

FORME NORMALI

%
NOTE
- MICROSCOPIA ELETTRONICA DEGLI SPERMATOZOI
- DOSAGGI ORMONALI
- IN PARTICOLARE  
FSH
LH
BIOPSIA TESTICOLARE
ALTRI ESAMI
Compilata appositamente la scheda, può ora specificare il suo quesito (dettagliare la domanda il più possibile)



Preferisce avere la risposta per


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Attenzione!!! Ricordiamo che per una risposta corretta e completa è necessario consultare anche il ginecologo.